様式第2号(第3条関係)
個人情報開示請求書
年　　月　　日　　

　　塩釜地区消防事務組合
　　管理者　　　　殿

請求者　住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　塩釜地区消防事務組合個人情報保護条例第14条の規定により、次のとおり個人情報の開示を請求します。
開示を請求する個人情報の内容	(知りたい情報の内容を具体的に記入願います。)

開示の方法	1　閲覧　　　2　写しの交付　　　3　閲覧及び写しの交付	
請求者の区分	本人　・　法定代理人　・　任意代理人　・　遺族
（任意代理人について、特定個人情報の開示請求の場合に限る。）	
個人情報の本人の状況等（法定代理人、任意代理人又は遺族が請求する場合）	本人の状況
（法定代理人が請求する場合）	未成年者　・　成年被後見人	
	本人との関係
（遺族が請求する場合）	配偶者（婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻
関係と同様の事情にあった者を含む。）・子・父母
・孫・祖父母・兄弟姉妹	
	本人の住所	　	
	本人の氏名	　	
	電話番号	　	
任意代理人からの請求の場合には、次の欄にも記入してください。
　私は、本件開示請求に係る権限を本件請求者（氏名：　　　　　　　）に委任します。
　　　年　　月　　日
　　　　　住所
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞（実印を押印してください。）	

職員記入欄	請求者等確認	　	
	資格の確認	　	
	担当課	　　　　　　　　課・署　　　　　　　　係
　　　　電話番号　　　　　　　　(内線)	
	備考	　	
　(注)(1)　請求の際は、本人であることを証明する書類(運転免許証、旅券等)の提出又は提示が必要です。
　　　(2)　法定代理人又は遺族が請求する場合は、注(1)の書類のほか本人との関係を証明するために必要な書類(戸籍謄本等)の提出又は提示が必要です。
　　　(3)　任意代理人が請求する場合は、注(1)の書類の提出又は提示が必要となるほか、開示を請求するときに本人の押印した印鑑に係る印鑑証明書の提出が必要です。
　　　(4)　個人情報の本人が死者である場合は、「本人の住所」欄には死亡時の住所を、「本人の氏名」欄には死者の氏名を記入してください。なお、この場合「電話番号」欄の記入は不要です。